メンタルヘルス 書式集

病気治療情報取得の同意書

i1.jpg 本様式は、メンタルヘルス不調者の病気治療の情報を医療機関から取得する際に使用する同意書です。
メンタルヘルスに関する情報は、個人情報として、法的保護の対象となります。個人情報保護法では、使用者が個人情報取扱事業者に該当する場合、あらかじめその利用目的を公表している場合を除き、原則として、速やかに、その利用目的を本人に通知し、又は公表しなければなりません。 本様式は、後々のトラブル回避のために、メンタル不調者本人から病気治療の情報取得について、利用目的をも含めて、同意を得るものです。また、メンタルヘルス対策について詳しくはこちらをご覧ください。

病気治療情報取得の同意書(word)     病気治療情報取得の同意書(PDF)
 

病気治療情報の第三者提供に関する同意書

i2.jpg本様式は、メンタルヘルス不調者の病気治療の情報を会社が指定する医師に対して提供する際に使用する同意書です。
メンタルヘルスに関する情報は、個人情報として、法的保護の対象となります。個人情報保護法では、使用者が個人情報取扱事業者に該当する場合、あらかじめ本人の同意を得ずにその個人情報を第三者に提供することを禁じています。しかし、産業医などの意見を聴く必要がある場合も想定されます。そこで、本様式は、後々のトラブル回避のために、メンタル不調者本人から病気治療の第三者への情報提供について、同意を得るものです。また、メンタルヘルス対策について詳しくはこちらをご覧ください。

病気治療情報の第三者提供に関する同意書(word)

病気治療情報の第三者提供に関する同意書(PDF)
 

出勤を促す書面(第1段階)

i3.jpg本様式は、重度の精神疾患(私病)を罹患した従業員が長期間にわたって無断欠勤を行っている場合に差し出す文書です。
無断欠勤の場合、就業規則の解雇事由に該当することが多いのですが、だからといって、予告無しでの即解雇は問題があります。
すなわち、解雇権の濫用に該当し、解雇が無効となる可能性があります。
そこで、まず、第1段階として、出勤をできるだけ促す書面を差し出すべきです。 なお、本様式は、電子内容証明郵便で発出することを想定とした体裁(ページ設定)にしています。また、メンタルヘルス対策について詳しくはこちらをご覧ください。

出勤を促す書面(第1段階)(word)

出勤を促す書面(第1段階)(PDF)    
 

出勤を促す書面(第2段階)

i4.jpg本様式は、重度の精神疾患(私病)を罹患した従業員が長期間にわたって無断欠勤を行っている場合に差し出す文書です。
上記書面を送付しても、従業員が出勤しないなどのとき、第2段階として送付するものです。第1段階よりも強く出勤を求める内容にしています。また、万一出勤しない場合は解雇することを予告しています。
なお、本様式は、電子内容証明郵便で発出することを想定とした体裁(ページ設定)にしています。また、メンタルヘルス対策について詳しくはこちらをご覧ください。

出勤を促す書面(第2段階)(word)     出勤を促す書面(第2段階)(PDF)
   

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